《焰火燃放许可证》申请表
主办 单位 | 名 称 |
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负责人姓名 |
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联系电话 |
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燃放 活动 | 名 称 |
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级 别 |
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时 间 |
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地 点 |
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燃 放 作 业 单 位 | 名 称 |
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资质证明编号 |
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法定代表人 | 姓 名 |
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联系电话 |
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技术负责人 | 姓 名 |
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联系电话 |
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现场技术负责人 | 姓 名 |
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联系电话 |
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燃放 作业 方案 |
| 姓 名 |
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设计人 | 柏文宇 |
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审核人 | 张运友 |
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批准人 | 彭 军 |
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燃放作业技术设计方案 |
| 姓 名 | 公民身份号码 | 资格证明编号 |
设计人 | 柏文宇 |
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审核人 | 张运友 |
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批准人 | 彭 军 |
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燃 放 烟 花 爆 竹 | 种类 | 规格 | 数量 |
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燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单 | 作业类别 | 姓 名 | 资格证明编号 | 公民身份号码 |
燃放 技术 人员 |
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燃放 操作 人员 |
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安全员 |
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保管员 |
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安全警戒距离 | 方位 | 被保护对象名称 | 核定安全距离(m) |
东 | 建筑物
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南 | 观 众 |
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西 | 建筑物 |
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北 | 观 众 |
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燃放作业单位 法定代表人声明 | 我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名: (单位印章) 年 月 日 |
主办单位 负责人声明 | 我对申报的所有材料 的真实性负责。 负责人签名: (单位印章) 年 月 日 |
区(县)级 公安机关 审批意见 |
经办人签名: (签发机关印章) 审批人签名: 年 月 日 |
公安机关 审批意见 | 经办人签名: (签发机关印章) 审批人签名: 年 月 日 |
备注 |
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说明:申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料;国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的,还应当提交安全评估报告。